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Projekt: Atmen und Schlucken interaktiv

Effekte modalitätsübergreifender Diagnostik- und Therapieverfahren in der Dysphagietherapie

Hintergrund / Projektziel:

Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass Atmung und Schluckfunktion nicht, wie in der älteren Literatur dargestellt, reziprok- komplementäre Funktionen sind. Es besteht im Gegenteil eine funktionelle Interaktion, wobei die Effektivität und Sicherheit des pharyngealen Bolustransports ganz entscheidend von einer ausreichend intakten Atemfunktion (z.B. Lungenvolumen zum Zeitpunkt der Schluckreflexauslösung, (vgl. ‚Subglottic Pressure Theory’, s. Diez Gross, 2014 für einen Überblick) und der präzisen Atem-Schluck-Koordination abhängig sind (Martin-Harris, 2008). Die Beurteilung der Atemfunktion und Atem-Schluck-Koordination ist jedoch bisher kaum Bestandteil der klinischen Schluckuntersuchung und auch atemtherapeutische Methoden werden noch wenig in die Dysphagietherapie einbezogen.

Ziel dieses Projektes ist es, modalitätsübergreifende Effekte von atem- und schlucktherapeutischen Interventionen zu untersuchen. Auf dieser Grundlage sollen in Zukunft  Diagnostik- und Therapieansätze für Dysphagiepatienten entwickelt und validiert werden, die die Interaktion von Atmung und Schluckfunktion differenziert berücksichtigen.

Abgeschlossene und laufende Studien in diesem Projekt:

  • Der Einfluss von visuellen Stimuli auf die Schluckfrequenz und Schluckamplitude bei gesunden Erwachsenen - Masterarbeit Julia Balzer

„Mir läuft das Wasser im Munde zusammen“ – beim Anblick von einem deftigen Braten oder einer cremigen Schokoladentorte kommt uns dieses Sprichwort häufig in den Sinn. Doch stimmt diese Aussage? Kann der Anblick bestimmter Lebensmittel wirklich unser Schluckverhalten beeinflussen? Diese intuitiv annehmbare Tatsache wird von Julia Balzer im Rahmen einer Masterarbeit im Schlucklabor der Universität Potsdam untersucht.
Bisher zeigten Studien, dass Geruch, Geschmack und Temperatur von Lebensmitteln unser Schluckverhalten beeinflussen können. Gustatorische Stimuli (z.B. saure und süße Gelatinewürfel) regen die Aktivität der submentalen Muskeln an und führen somit zu einer größeren Schluckamplitude (Leow, Huckabee, Sharma, & Tooley, 2007). In einer Studie mit Dysphagiepatienten konnte die Schluckfrequenz durch nasale Inhalation von Schwarzpfefferöl erhöht werden (Ebihara et al., 2006). Allerdings gibt es nur wenige Befunde zur Wirkung von visuellen Reizen auf das Schluckverhalten. Eine neuronale Verbindung zwischen der Verarbeitung von olfaktorischen, gustatorischen und visuellen Reizen im orbitofrontalen Kortex lässt vermuten, dass auch visuelle Stimuli das Schluckverhalten beeinflussen (Rolls, 2010). Maeda und Kollegen (2004) stellten eine signifikant verkürzte Schlucklatenz fest, wenn den Probanden visuelle Stimuli, z.B. Bilder von vollen Biergläsern, präsentiert wurden. Eine Pilotstudie im Schlucklabor der Universität Potsdam konnte bereits erste Einflüsse visueller Stimuli auf die Schluckfrequenz und die Speichelproduktion bei gesunden jungen Probandinnen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren bestätigen (Balzer, Ebert, & Frank, 2016). Jedoch ist die Aussagekraft dieser Studie limitiert, da es sich um eine geringe Teilnehmerzahl handelt und ausschließlich junge weibliche Probandinnen getestet wurden. Aufgrund dessen soll die geplante Masterarbeit weitere Befunde dazu liefern und beschäftigt sich mit der Fragestellung, ob die Beobachtung der Nahrungsaufnahme von Zitronen und Schokolade zu einer Veränderung der Parameter Schluckfrequenz und Schluckamplitude bei gesunden Erwachsenen Probanden im Alter zwischen 18 und 90 Jahren führt.

Es werden zwei fünfminütige Videos präsentiert, in denen Personen zu sehen sind, die in einem Video Schokolade und im anderen Zitrone zu sich nehmen. Des Weiteren wird ein fünfminütiges Kontrollvideo abgespielt (Tierdokumentation). Hierbei wird kein Einfluss auf die Schluckparameter angenommen, da kein Bezug zur Nahrungsaufnahme besteht. Die Abfolge der Videos (a) Zitrone, b) Schokolade, c) Kontrollbedingung) erfolgt zum Ausschluss von Reihenfolgeeffekten randomisiert. Um weitere sensorische Einflüsse so gering wie möglich zu halten, werden alle Videos ohne Ton abgespielt. Die Messung der Schluckaktivität wird mit Hilfe von sEMG (surfaceelectromyography, dt: Oberflächenelektromyographie) der submentalen Muskeln gemessen. Mithilfe dieser non-invasiven Methode werden Aktionspotentiale (d.h. die neuronal bedingte Depolarisation) der Zielmuskulatur während der Aktivität und Relaxation aufgenommen und auf einem Bildschirm sichtbar dargestellt. Hierfür werden zwei Klebeelektroden auf der Hautoberfläche unterhalb des Kinns befestigt. Eine Referenzelektrode wird am Unterkieferwinkel als Bezugspunkt angebracht. Während der Präsentation der Videos werden die Parameter Schluckfrequenz und Schluckamplitude für den Probanden unsichtbar aufgezeichnet. Dabei wird die Schluckfrequenz on-line durch den Untersucher gezählt und off-line validiert. Die Schluckamplitude wird ebenfalls off-line durch Analyse der sEMG-Kurve ermittelt. 
 Die Ergebnisse dieses Projektes sollen einerseits die Literatur um die Wirkung von sensorischen Stimuli auf das Schluckverhalten bereichern, andererseits aber auch Ideen zur Verwendung von visuellen Reizen als Möglichkeit zur Rehabilitation der Nahrungsaufnahme aufwerfen.

 

In zwei Pilotstudien zeigte sich kein genereller Unterschied der Schluckfrequenz zwischen Respiratoratmung und Spontanatmung, dies änderte sich auch bei Einsatz eines Sprechventils nicht. Insgesamt hatten die in die Studien eingschlossenen Probanden jedoch eine signifikant verringerte Schluckfrequenz. Der in der Literatur vermutete fazilitierende Effekt maschineller Atemunterstützung auf die Schluckfrequenz (vgl. (Terzi et al., 2007) konnte bisher demnach nicht bestätigt werden.


In der Folgestudie zu modalitätsübergreifenden Effekten der Bagging-Methode konnte der positive Effekt des Bagging auf respiratorische Parameter (pO2, SpO2, Atemfrequenz und Sekretqualität) bestätigt werden. Außerdem zeigten sich positive Effekte auf weitere Funktionsparameter (Schluckfrequenz und Vigilanz), deren Zusammenhang mit der Atemfunktion diskutiert wird. Dies gibt erste Hinweise, dass die Integration atemtherapeutischer Methoden in die Dysphagietherapie die Effektivität der Behandlung unterstützen kann.

  • Bagging und Air-Stacking: Entwicklung und Evaluation eines atemtherapeutischen Ansatzes für Patienten in der neurologischen Frührehabilitation(Frank & Frank, 2011).

In diesem Pilotprojekt in Zusammenarbeit mit der Aataklinik Wünnenberg wurden die in der pneumologischen Medizin häufig verwendeten atemtherapeutischen Methoden ‚Bagging’ und ‚Air Stacking’ für die Anwendung bei neurologischen Patienten in der Frührehabilitation modifiziert. Im Rahmen einer Pilot-Evaluationsstudie, in der 11 Patienten in einem Zeitraum von 12 Tagen täglich eine Bagging-Anwendung erhielten, zeigte sich deskriptiv eine stabile und nachhaltige Erhöhung der SPO2-Werte bei allen Patienten und es wurden weitere positive klinische Effekte beobachtet (u.a. Vigilanzsteigerung, Verbesserung der Bronchialsekretqualität und Erhöhung der Schluckfrequenz).


  • Effekte des Mendelsohn-Manövers auf die Atem-Schluck-Koordination bei gesunden Erwachsenen (Jäckel & Frank, 2012 ).Masterarbeit Annemarie Jäckel

Hier zeigte sich ein Trend zu einer Veränderung der Atem-Schluck-Koordination, i.S.e. Verschiebung der Schluckreflexauslösung von einem rein mid-exspiratorischen Muster (EX/EX-pattern) hin zu einem inspiratorisch-expiratorischem Muster (IN-EX-pattern) bei Anwendung eines kognitiv orientierten Kompensationsmanövers (MM). Die Verschiebung hin zur Inspirationsphase geht wahrscheinlich einher mit einem höheren Lungenvolumen zum Zeitpunkt der Schluckreflexauslösung. Dies kann als positive Adaptationsleistung interpretiert werden, da im Sinne der ‚Subglottic Pressure Theory’ der durch das Zusammenspiel von Glottisschluss und intrapulmonalem Volumen während der pharyngealen Boluspassage erzeugte subglottische Druck den effektiven Atemwegsschutz unterstützt. Eine Re-Analyse der zeigte bei einigen Probanden eine auffällige intraindividuelle Variabilität des Atem-Schluck-Koordinationsmusters in Abhängigkeit von Bolusqualität (Speichel vs. Wasser) und Schluckmanöver (mit vs. ohne MM), die jedoch statistisch keine Signifikanz erreichte.

Literatur:

Balzer, J., Ebert, S., & Frank, U. (2016). When life gives you lemons...The Influence of Visual   Stimuli on Swallowing Frequency and Saliva Production. Posterpräsentation      anlässlich des 55. Weltkongresses der IALP in Dublin, Irland.

Diez Gross, R. (2014). Lung volumes and their significance for pharyngeal and esophageal swallowing function. SIG 13 Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia), 23, 91-99.

Ebihara, T., Ebihara, S., Maruyama, M., Kobayashi, M., Itou, A., Arai, H., & Sasaki, H.   (2006). A randomized trial of olfactory stimulation using black pepper oil in older     people with swallowing dysfunction. Journal of the American Geriatrics Society,       54(9), 1401-1406.

Frank K, Frank U (2011). Bagging und Air Stacking: Ein atemtherapeutischer Ansatz für Patienten in der neurologischen Frührehabilitation. Pneumologie; 65 :314-319.

Frank U, Frank K, Zimmermann H (2015, in press). Effects of respiratory therapy (bagging) on respiration and swallowing in tracheotomized patients in early neurorehabilitation. Pneumologie, 69, 1-6.

Frank U, Horn S (2012). Deglutition frequency in neurological patients during CPAP-supported vs. non-supported spontaneous respiration. Proceedings from 4th Meeting of the UK Swallowing Research Group (UKSRG), London.

Jäckel A, Frank U (2012) Effekte des Mendelsohn Manövers auf die Atem-Schluck-Koordination: Eine Untersuchung der intraindividuellen Variation bei gesunden Erwachsenen. Spektrum Patholinguistik 5, 23-29.

Leow, L. P., Huckabee, M. L., Sharma, S., & Tooley, T. P. (2007). The influence of taste on    swallowing apnea, oral preparation time, and duration and amplitude of submental muscle contraction. Chemical senses, 32(2), 119-128.

Maeda, K., Ono, T., Otsuka, R., Ishiwata, Y., Kuroda, T., & Ohyama, K. (2004). Modulation   of voluntary swallowing by visual inputs in humans. Dysphagia, 19(1), 1-6.

Martin-Harris, B. (2008). Clinical implications of respiratory-swallowing interactions. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 16, 194-199

Rolls, E. T. (2010). Taste, olfactory and food texture processing in the brain and the control of appetite. In L. Dubé (Ed.), Obesity prevention: the role of brain and society on individual behavior (41-56). London: Academic Press.

Terzi, N., Orlikowski, D., Aegerter, P., Lejaille, M., Ruquet, M., Zalcman, G., Lofaso, F. (2007). Breathing-swallowing interaction in neuromuscular patients - a physiological evaluation. American Journal of Respiratory Anatomy and Critical Care Medicine, 175, 269-276. 

 

 




Respiratory therapy (bagging) for patients in early neurorehabilitation

(Frank, K.1, Frank, U. 2)

1 Aatalklinik Rehabilitation Center, Bad Wuennenberg, Germany

2 University of Potsdam, Department of Linguistics, Potsdam, Germany

 

Purpose: In a pilot project a respiratory intervention technique (bagging) was adapted for patients with respiratory deficits in early neurorehabilitation. We present preliminary data evaluating this technique. Specifically, we examined whether a continuous and stable improvement of oxygen saturation (SPO2) can be established. 

Method: The ‘bagging’ method implies adding air into the lungs during the inspiration phase by using a resuscitation bag. Subsequently the patient is requested to cough, and is given manual support on the chest by the therapist. As a result of the increased intrapulmonary volume and forced coughing, there is an improvement of mucociliary clearance. We examined a group of 11 patients who received 1-2 bagging interventions / day over a period of 12 days. Outcome measure was oxgen saturation (SPO2) before and after every intervention. 

Result: By applying the bagging method a continuous and stable improvement of oxygen saturation could be accomplished for all patients (mean: 90% before - 95% after intervention). Furthermore the initial values before intervention at each intervention day were higher than the day before which indicates a sustained improvement. A single case analysis confirmed this effect for each patient. Furthermore we observed an improvement of the patients’ vigilance, improved quality of bronchial secretion and marked improvements in swallowing and phonation. 

Conclusion: The bagging method is an easy-to-learn and inexpensive method that leads to a stable and sustained increase in oxygen saturation and to improvement of further clinical parameters. Modifications of the method and further evaluations are presently in preparation.

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Effekte einer spezifischen Atemtherapie (Bagging) auf die Atem- und Schluckfunktion bei tracheotomierten Patienten

(U. Frank1, K. Frank2, H. Zimmermann3)

1 Universität Potsdam, Department Linguistik / Kognitive Neurolinguistik, Potsdam, Deutschland

2 MVZ Bielefeld am Evangelischen Krankenhaus Bielefeld, Bereich GILEAD 1, Deutschland

3 Aatalklinik Wünnenberg, Bad Wünnenberg, Deutschland

 

Einleitung: Bei tracheotomierten Patienten sind die mucociliäre Clearance und die Möglichkeiten zur aktiven Sekretexpektoration eingeschränkt. Konventionelle atemtherapeutische Methoden können bei diesen Patienten jedoch häufig nicht angewendet werden. Wir untersuchten Effekte einer spezifischen atemtherapeutischen Methode (Bagging) auf die folgenden Parameter: PCO2, PO2, SPO2, Atemfrequenz, Schluckfrequenz, Vigilanz und Sekretqualität. 

Methoden: Bei der Methode des „Bagging“  wird mit Hilfe eines Beatmungsbeutels während der Inspiration Luft in die Atemwege insuffliert, gefolgt von einer manuellen thorakalen Hustenunterstützung durch den Therapeuten. Hierdurch können Sekretolyse und Sekretexpektoration verbessert werden. 30 tracheotomierte Patienten wurden über 3 Wochen täglich mit der ‚Bagging’ Methode behandelt. Alle Patienten hatten vor der Behandlung eine Schluckfrequenz < 1/min und anamnestisch mindestens einen bronchopulmonalen Infekt. Die experimentellen Parameter wurden in einem Multiple-Baseline Design erhoben mit zwei Baseline Messungen vor und nach der dreiwöchigen Therapiephase und einer Follow-up Messung 3 Wochen nach der Therapiephase. 

Ergebnisse: Nach der Therapiephase zeigten sich in folgenden Parametern signifikante Verbesserungen: pO2 (p= .000; r= 0.39),SpO2 (p= .000; r= 0.82), Atemfrequenz (p= .000; r= -0.68), Schluckfrequenz (p= .000; r= 0.85) und Vigilanz (p= .000; r = 0.66). Die Viskosität des Bronchialsekrets veränderte sich bei allen Patienten positiv, so dass nach der Therapiephase nahezu physiologische Sekretqualitäten zu beobachten waren. Alle Therapieeffekte waren zur Follow-up Messung stabil. 

Schlussfolgerung: Durch die Anwendung des ‚Bagging’ kam es in der untersuchten Patientengruppe zu Verbesserungen in einigen respiratorischen Parametern, der Schluckfrequenz, der Vigilanz und der Sekretqualität. Durch diese kostengünstige und leicht zu erlernende Methode kann das Spektrum atemtherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten für tracheotomierte Patienten effektiv ergänzt werden und es können auch in weiteren Funktionsbereichen positive Effekte erzielt werden.

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Deglutition frequency in neurological patients during CPAP-supported vs. non-supported spontaneous breathing

(S. Horn, U. Frank)

 

Purpose: A previous study by Terzi et al. (2007) indicated that mechanical ventilation may have a facilitating effect on swallowing. We examined the effect of Continuous Positive Pressure Support (CPAP) on deglutition frequency in patients whose respiration is intermittently supported by mechanical ventilation. 

Methods: Swallowing events were counted over 15 minutes in 11 participants during two consecutive experimental conditions (cond. 1: non-supported spontaneous breathing, cond. 2: CPAP-supported spontaneous breathing) in a repeated measures design. All participants were tested in all conditions on two consecutive days. The order of conditions was systematically varied and swallowing rates were recorded by the minute. 

Results: We found no significant difference in swallowing frequency between supported and non-supported spontaneous breathing conditions (p= .058; Wilcoxon signed ranks test, one-tailed). The order of experimental conditions did not have a significant influence on our results (p >.05; ANOVA). 

Conclusion: CPAP-support had no significant effect on deglutition frequency in our study. Therefore, a general facilitating effect of respiratory support on swallowing function could not be verified. An explanation might be, that CPAP does not provide sufficient respiratory support to facilitate swallowing function. Future studies should include different (more supportive) respirator modes and larger patient samples.

References

Terzi, N., Orlikowski, D., Aegerter, P., Lejaille, M., Ruquet, M., Zalcman, G. et al. (2007). Breathing-swallowing interaction in neuromuscular patients - a physiological evaluation. American Journal of Respiratory Anatomy and Critical Care Medicine, 175, 269-276.

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Spontaneous swallowing rate in neurological patients under weaning from mechanical ventilation

(M. Blickensdorff, M.-D. Heidler, U. Frank)

 

Rationale:Prolonged mechanical ventilation is associated with significant morbidity and mortality. Therefore, weaning should be considered as early as possible in the course of mechanical ventilation. But not only weaning from mechanical ventilation is recommended to start early but so is rehabilitation in general and swallowing therapy in particular. Swallowing therapy is beneficial during weaning from mechanical ventilation because it reinstates swallowing functions. This aims at preventing aspiration of possibly pathogen-laden saliva, which in turn is discussed as being the major cause for ventilator-associated pneumonia. But up to date there is a lack of swallowing therapy guidelines for early rehabilitation.

Objectives: This pilot study on swallowing behaviour of patients under discontinuous weaning from invasive mechanical ventilation provides preliminary data on swallowing rate, effect of translaryngeal airflow on swallowing rate, and effect of respiratory support on swallowing rate.

Method: A prospective, within-subject repeated measures observational study with seven participants was employed.

Measurements: Swallowing rate was counted in the respiratory states: spontaneous breathing, supported respiration (continuous positive airway pressure), and spontaneous breathing with speaking-valve and deflated cuff. Data was evaluated for inter-rater-agreement.

Results: Swallowing rate in our neurological patients under discontinuous weaning from invasive mechanical ventilation was 0.27 ±0.53 swallows/min. This is significantly reduced as compared to healthy adults (p < .001). Speaking-valve use increased swallowing rate (Cohens d = 0.53, p = .14) but not to physiologic values (p < .001). Respiratory support had no effect on swallowing rate across participants.

Effekte des Mendelsohn Manövers auf die Atem-Schluck Koordination: eine Untersuchung der intra-individuellen Variation bei gesunden Erwachsenen

(A.Jäckel, N. Stadie, U. Frank)

 

Hintergrund: Eine adäquate und koordinierte Integration der Respiration mit dem Schluckakt, kurz Atem-Schluck-Koordination (ASK), erlangt derzeit steigende Bedeutsamkeit als ein Prädiktor für die Sicherheit des Schluckens, speziell in Bezug auf Patienten mit Dysphagie. Hier wurden der Effekt der häufig verwendeten Schlucktechnik namens Mendelsohn Manöver (MM) und der Einfluss verschiedener Bolus-Charakteristika auf die ASK untersucht. Ziel war es zu ergründen, ob die genannten Faktoren zu Abweichungen vom physiologischen Atem-Schluck Pattern führen, welche einen verringerten Schutz der Atemwege während des Schlucks bedingen könnten. Außerdem sollte der Grad der intra-individuellen Variabilität der produzierten Atem-Schluck Pattern identifiziert werden.

Methoden: Zehn gesunde Erwachsene (20-35 Jahre, Mean= 26.5) wurden in einem Test- Retest Design untersucht. Die Teilnehmenden absolvierten jeweils drei normale Speichelschlucke und drei normale Schlucke von 25 ml Wasser auf Aufforderung. Diese Bedingungen wurden im Anschluss an ein standardisiertes Training des MM unter Anwendung des MM wiederholt. Respiratorische und schluck-relatierte Signale wurden simultan durch eine O2-Brille und ein submentales Oberflächen EMG aufgenommen, welche an das Kay Pentax Swallowing Signals Lab (7120B) angeschlossen wurden. Insgesamt konnten 240 Schlucke nach dem Atem-Schluck Pattern und der Dauer der schluck-relatierten Atemunterbrechung analysiert werden.

Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigten keinen Effekt von Schlucktechnik oder Bolus-Charakteristik auf das Atem-Schluck Pattern oder die Dauer der Atemunterbrechung. Eine Ausnahme bildete der eindeutige Effekt der Schlucktechnik auf die Dauer der Atemunterbrechung (p= .000), welcher trivial ist, da bei der Anwendung des MM der laryngeale Verschluss und somit die mechanische Unterbrechung der Atmung willentlich verlängert werden. Über alle Untersuchungsbedingungen hinweg wurde das physiologische Auftreten des Schlucks während der Exspirationsphase klar präferiert, Abweichungen davon waren statistisch nicht signifikant. Die intra-individuelle Variation der produzierten Atem-Schluck Pattern war nicht durch inferenzstatistische Methoden belegbar.

Schlussfolgerung: Es wurde gezeigt, dass die Anwendung des MM die Sicherheit des Schlucks bezüglich der ASK nicht verringerte, da es in keiner der Untersuchungsbedingungen zu Abweichungen vom physiologischen Atem-Schluck Pattern kam. Eine unphysiologische Abweichung davon wäre das Auftreten von Inspiration nach dem Schluck, weil hierbei durch veränderte Druckverhältnisse im Pharynx eventuelle Bolusresiduen in den ungeschützten oberen Luftweg gesogen werden könnten und somit das Aspirationsrisiko erhöht würde. Wir plädieren dafür, dass die Rolle der intra-individuellen Variationen trotz nicht vorhandener statistischer Signifikanz beachtet werden sollte, gerade wenn Atem-Schluck-Koordination als Parameter in der Schluckevaluation von Patienten dienen soll.

 

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Variability of breathing-swallowing coordination in normal and Mendelsohn Maneuver swallows

 (A. Westermann, N. Stadie, U. Frank)

 

Purpose: We examined the effect of the Mendelsohn Maneuver (MM) and bolus characteristics on breathing-swallowing coordination. Our aim was to investigate variability across conditions and across individual participants. 

Methods: 20 healthy participants (age: 20-35) performed 3 normal saliva swallows and 3 normal water swallows (25ml). After a standardized training, they performed these again applying the MM. Submental sEMG and respiratory activity were simultaneously recorded using the Kay Pentax Swallowing Signals Lab (7120). Outcome measures were: 1) breathing-swallowing coordination pattern (BSC-pattern), 2) duration of the respiratory pause (respiratory pause duration - RPD) and 3) latency between the RP-onset and maximal sEMG activity (onset-peak latency - OPL).

Results: We found a decrease of mid-expiratory swallows across the experimental conditions (77% - 55%) and a shift towards swallowing at end-inspiration (15%-40%) or mid-inspiration (0% - 5%). Mid-inspiratory swallows occured only in the water swallow conditions. However, within each of the trials we found much variability of BSC-patterns. There was no significant difference in RP-duration between the normal saliva vs. water swallows (p=0.46) and between Mendelsohn saliva vs. water swallows (p = 0.93). Interindividual variance was greater in MM conditions than in normal swallowing. OP- latencies were significantly longer in MM than in normal water swallows (p= 0.007) but not significantly different between Mendelsohn saliva and water swallows (p=0.16). 

Conclusions: We conclude that MM and bolus characteristics lead to changes in BS-coordination and to an increase in intraindividual pattern variability. OP-latencies are affected only by MM. RP-duration is less variable in these swallowing conditions.

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